¿COMO PODEMOS PRACTICAR MBE ACTUALMENTE?

La práctica completa de la MBE comprende 5 pasos:

Paso 1.- Convertir la necesidad de información sobre prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etiologías, etc. en una pregunta contestable.

Paso 2.- Buscar la mejor evidencia con la cual se conteste esa pregunta.

Paso 3.- Validar críticamente esa evidencia por su validez (cercana a la verdad), impacto (tamaño del efecto), y aplicación (utilidad en nuestra práctica clínica).

Paso 4.- Integrar dicha evaluación critica a nuestra pericia clínica y a la biología, valores y circunstancias de nuestro paciente.

Paso 5.- Evaluar la efectividad y eficiencia en la ejecución de los pasos 1 al 4 y buscar formas de mejorarlos con el tiempo.

Modelo de Decisiones Basado en la Evidencia

¿Que es la MBE?

•Evaluar un paciente o problema de salud.
•Desarrollar la pregunta.
•Buscar la mejor evidencia.
•Evaluar criticamente la literatura.
•Aplicar la evidencia.
•Evaluar el cambio.

¿Porque MBE?

•Necesitamos información diariamente y habitualmente tenemos problemas para conseguirla.
•Las fuentes tradicionales pueden ser inapropiadas
•Con el tiempo mejora el juicio clínico, no asi la calidad del conocimiento.
•Demasiados pacientes, demasiada informacion, demasiadas fuentes del informacion.
•El tiempo es MUY escaso.

¿Qué nos pasa frente a los pacientes?

•Cinco “huecos” en cada paciente internado.
•Dos huecos por cada tres pacientes de consultorio.
•Obtenemos menos que un tercio de ella.
•“Solo alrededor del 15% de las intervenciones médicas están avalados por evidencia de buena calidad (BMJ Editorial)”

¿Porqué ahora?

•Mayor disponibilidad de herramientas para busqueda de información y evaluacion de la misma.
•Desarrollo de metodos sistematicos (revisiones y metaanilisis) que sintetizan la evidencia disponible.
•Aparición de publicaciones secundarias sobre MBE.
•Acceso a sistemas de información que brindan.
•Desarrollo de estrategias que permiten el aprendizaje de herramientas para la apreciacion cirtica de la inforamción biomedica (MBE). jhonatan.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Medicina basada en evidencias

“el consciente, explícito y juicioso uso de la mejor evidencia disponible en hacer decisiones aecreca del cuidado de un paciente individual”
Utilidad

· En lugar de revisar rutinariamente el contenido de docenas de revistas para artículos interesantes, MBE sugiere enfocar la lectura a temas relacionados a problemas específicos de los pacientes.
· Esto hace la MBE un proceso de aprendizaje a lo largo de la vida, auto-dirigido basado en problemas.

Preocupaciones y malinterpretaciones de la MBE

1) Medicina basada en evidencia ignora la experiencia clínica y la intuición clínica.
2) Entendimiento de la investigación básica y de la fisiopatologías, no son parte de la medicina basada en evidencias.
3) Medicina basada en evidencias ignora aspectos estándar de entrenamiento clínico

Tipos de preguntas

Preguntas de antecedentes

· Pregunte por un conocimiento general acerca del padecimiento.
· Tiene dos componentes esenciales:
– una pregunta de fondo ( quién, qué, dónde, cómo, por qué) con un verbo
– un padecimiento

Preguntas de primer plano

· Hechas para conocimiento específico acerca del manejo de pacientes con un a enfermedad.
· Tiene cuatro componentes (PICO análisis):

· P - Paciente/Población
· I - Intervención
· C - Comparación
· - Resultado

Qué es y qué no es la MBE?. La información médica y sus problemas
Cuestionario de autoevaluación
1. La MBE nos permite:
a)Argumentar la información dada a nuestros pacientes permitiendo su participación en la toma de decisiones
b)Tomar decisiones sin contar con las opiniones y preferencias del paciente
c)Tomar decisiones sobre la base de la mejor evidencia disponible, sin considerar la situación física y clínica concreta

2. La MBE se puede realizar:
a)Sólo en determinados ámbitos.
b)Sólo ante algunos casos clínicos.
c)Sólo en entornos privilegiados y con muchos medios.
d)En cualquier situación/ intervención de nuestra práctica clínica diaria.

3. Basándose en la metodología de la MBE, uno de los pasos para la resolución de un caso clínico concreto sería...
a)Utilizar un libro de texto especializado en el tema.
b)Utilizar un libro de texto especializado en el tema.
c)Buscar la mejor evidencia disponible en bases de datos, revistas científicas, literatura secundaria y GPC

4. La toma de decisiones en la práctica clínica
a)Debe fundamentarse únicamente en las preferencias del paciente
b)No debe considerar en absoluto el coste que suponen
c)No tendrá en cuenta la fisiopatología del proceso
d)No valorará la experiencia clínica profesional
e)Resulta de la integración entre: preferencias del paciente, criterio profesional fundamentado y opciones disposibles.

5. ¿Cuál de las siguientes acepciones en la traducción del término "evidence" por evidencia le parece que es más adecuada para definir la ‘medicina basada en la evidencia’?
a)Certeza clara y manifiesta
b)Cierto, sin duda, indiscutible
c)Prueba, hallazgo objetivo
d)Convencimiento
e)Irrebatible

......................ALe*

Medicina basada en la evidencia: una crítica filosófica sobre su aplicación en atención primar

Introducción
A principios de los noventa ha eclosionado una tendencia sanitaria que tiene su base en la objetividad científica, la Medicina basada en la Evidencia (MBE). El término «evidencia» se traduce literalmente de la lengua inglesa; en castellano posee unas connotaciones semánticas más débiles que en inglés, aunque el contenido lingüístico literal sea el mismo. «Evidence» significa algo que puede ser probado o sobre lo que existen datos científicos fehacientes sobre su exactitud. Es por ello necesaria la comprensión semántica del término y no sólo la traducción literal. Se acepta que quién lo acuñó fue Gordon Guyatt1.
Teniendo en cuenta los trabajos de Cochrane y de otros autores2-5, la MBE se puede definir como el intento de usar la mejor información, fruto de los meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, como base para el diseño de estrategias y guías de práctica clínica, en aras de cerrar o aminorar el vacío existente entre la teoría racionalmente demostrada y la práctica clínica intuitiva3-5. En ocasiones la mejor información no procede de los ensayos clínicos y hay que recogerla de estudios con menor nivel de evidencia.

Neopositivismo
Creemos que el fundamento filosófico de la MBE es el positivismo lógico o neopositivismo, una corriente de pensamiento que cultivaron entre otros Bertrand Russell (1872-1970) y el Círculo de Viena6-7. Russell ha sido uno de los pensadores más preclaros del siglo XX. Sus trabajos fundamentales han versado sobre la lógica matemática y se le considera como un filósofo de la ciencia, aunque también haya abarcado otros campos7.
Frente al idealismo imperante en Cambrigde a finales del XIX, Russell propugna el atomismo lógico7-8. Existen hechos elementales y relaciones lógicas entre ellos. La estructura de la realidad es captada por las estructuras lógicas, haciendo iguales la lógica y la realidad. El lenguaje perfecto debe de partir de unas proposiciones simples que se basen en la experiencia. Mediante la lógica se van construyendo proposiciones más complejas. La filosofía requiere claridad y precisión conceptual; el análisis lógico es el método adecuado.
Se denominó Círculo de Viena7 a un grupo de filósofos y científicos que se reunían alrededor de la Cátedra de las Ciencias Inductivas ocupada por Moritz Schlick (1882-1936). Sus miembros más destacados han sido entre otros: Rudolf Carnap (1891-1970), centrado en el análisis lógico del lenguaje y en la correspondencia entre conceptos y realidad empírica, Otto Neurath (1882-1945), Hans Hahn (1879-1934), Herbert Feigl (1902-1988) y Víctor Kraft (1880-1975).
La actividad de este grupo comenzó en la década de los años veinte y finalizó con la llegada de Hitler al poder. Varios de sus componentes huyeron a los Estados Unidos de América, enseñando posteriormente en diversas universidades y ejerciendo un gran influjo en el pensamiento filosófico de aquel país. ¿Qué hubiésemos hecho en el siglo XX sin la diáspora de Viena hacia la cultura anglosajona? ha referido alguien no sin cierta razón irónica9.
El programa del Círculo de Viena consistía en la construcción de una ciencia unificada, basada en la observación y en el lenguaje de la lógica. Los enunciados científicos o bien son verdades lógico-matemáticas o bien han de ser reducidos a un lenguaje observacional, empírico. Todas las disciplinas que deseen seguir el camino de la ciencia deben de fundamentar sus enunciados en los hechos observados (método de verificación).
El único camino que le queda a la filosofía es el de ser un instrumento de clarificación de la ciencia o el de convertirse, como quería Carnap, en una lógica de la ciencia. Rechazaban la metafísica por estar formada sobre frases sin sentido, con términos sin significado y errores lógicos7. La metafísica se puede definir como aquella parte de la filosofía que estudia el fundamento de la realidad pero a base de conceptos no fundamentados en la experiencia7. Una postura paralela a la del Círculo de Viena, aunque más moderada, ha sido sostenida por Ayer (1910-1989)6,10.
El positivismo lógico está conectado con la filosofía analítica, basada en el análisis lingüístico6, y aboga por aplicar al comportamiento humano aquellos hechos que puedan ser probados (verificacionismo).
En el campo de la salud esta característica puede acarrear serios problemas éticos, tanto a la hora de la gestión macro-sanitaria basada en la evidencia11 como en la micro-gestión clínica, tan importante en atención primaria, pues se priman aquellos hechos que hayan sido contrastados y hayan demostrado ser las mejores soluciones para problemas determinados, dejando de lado las percepciones puramente sensoriales.

¿Como aplico la MBE en mi práctica clínica?

El éxito en la atención sanitaria basada en la evidencia se apoya no sólo en conseguir una actualización continua, sino también en la posibilidad de disponer de información fiable capaz de dar respuesta a cualquier pregunta surgida durante la práctica del trabajo clínico. El movimiento de MBE ha estimulado que se utilice la información científica de manera directa y previa a la toma de decisiones, sin embargo para realizar una búsqueda bibliográfica, leer y evaluar críticamente los artículo (pasos 2 y 3 de los cinco recién enunciados), es necesario disponer del tiempo y de los conocimientos necesarios para hacerlo.
Afortunadamente los recursos para disponer de información adecuada han evolucionado mucho en los últimos años, las búsquedas de información son cada vez más rápidas y más satisfactorias, a pesar de ello continúa siendo un reto el poder disponer de la información adecuada en el lugar en el que se necesita.
La información sobre la investigación médica se presenta en forma de diferentes productos. La investigación realizada directamente sobre pacientes o poblaciones da lugar a los artículos originales a los que también se les denomina fuentes de información primaria. Revistas como Lancet, NEJM, BMJ, Medicina Clínica, Atención Primaria, etc., contienen en su mayoría artículos originales, son revistas primarias.
Las fuentes de información médica secundaria ofrecen la síntesis de los resultados de la investigación recogida en las fuentes de información primaria, seleccionados y evaluados críticamente, facilitan la accesibilidad y la difusión de las conclusiones. Las revistas MBE que publican resúmenes criticados son ejemplos de revistas secundarias. Las revisiones sistemáticas, los meta-análisis y las guías de práctica clínica son productos de información secundaria realizados con una metodología rigurosa.